重要事項説明書
（訪問看護・介護予防訪問看護）
- 事業所の概要
| 事業所名 | 愛と感謝の訪問看護リハビリステーションかりや |
| 所在地 | 〒448-0805 刈谷市半城土中町2丁目9番地7 |
| 介護保険事業所指定番号 | 愛知県 2362990075 号 |
| 代表・連絡先 | 山岸 希依 電話：0566-62-9190 |
| サービス提供地域 | 刈谷市・安城市・高浜市の一部、知立市全域、 それ以外の地域は要相談 |
２．事業所の職員体制
| 職 種 | 従事するサービス内容等 | 人 員 |
| 所 長・管理者 | 管理者は業務の管理を一元的に行います | 1名（常 勤） |
| 訪問看護師 | かかりつけの医師より訪問看護指示書を受けた後、利用者様の状態に合わせ、必要に応じたサービスを提供します。 | 2名 (常 勤) 6名 (非常勤) |
| 理学療法士 | 状態の安定している方へのリハビリテーションをします。 | 名（常 勤）
名 (非常勤) |
| 作業療法士 | 状態の安定している方へのリハビリテーションをします。 | 名（常 勤）
名 (非常勤) |
| 言語聴覚士 | 言語障害・嚥下困難等でお困りの方へリハビリをします。 | 名 (非常勤） |
| 事務担当職員 | 事務業務又は事務職務の連絡等を行ないます。 | 名 （常 勤）
1名 （非常勤） |
３．営業日及び営業時間
| 営 業 日 | 営業時間 |
| 月曜日から金曜日まで
ただし、祝日及び１２月２９日から１月３日までを除きます。 |
午前１０時から午後６時まで |
（注）年末年始（１２／２９～１／３）、お盆休み（8/13～8/15）、土日祭日はお休みとさせて頂きます。
※ ご利用者様の状況に応じて、必要な場合には営業時間以外での訪問看護活動を行っています。
※ より良い訪問看護サービス提供のため、主治医等の医療機関及び関係機関に必要な情報を提供いたします。
※ 緊急時訪問看護加算 （介護保険） 利用する 利用しない （いずれかに○を付けて下さい）
４．サービス内容
① 症状・障害の観察
② 清拭・洗髪等による清潔の保持
③ 食事および排泄等の日常生活の世話
④ 床ずれの予防・防止
⑤ リハビリテーション
⑥ ターミナルケア
⑦ 認知症患者の看護
⑧ 療養生活や介護方法の指導
⑨ カテーテル等の管理
⑩ その他医師の指示による医療処置
⑪ こころのリハビリ
５．サービス利用料及び利用者負担 別紙参照
６.当事業所におけるサービス提供方針は次のとおりです。
① 指定訪問看護の実施にあたっては、かかりつけの医師の指示のもと、対象者の心身の特性を踏まえて、
生活の質の確保を重視し、健康管理、全体的な日常動作の維持・回復を図るとともに、在宅医療を推進し、
快適な在宅療養が継続できるように支援するものである。
② 指定訪問看護を行う事業所は、開設事業者とは独立して位置づけるものとし、人事・財務・物品管理等
に関しては管理者の責任において実施する。
③ 訪問看護の実施にあたっては、関係市町村、地域の医療、保健、福祉サービス機関との密接な連携に努
め、協力と理解のもとに適切な運営を図るものとする。
７．秘密保持
事業所及び訪問看護師は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。但し、訪問看護計画の作成にあたり、サービス事業者に開示が必要な個人情報については、「個人情報の保護に関する取扱いについてのお知らせ」によるものとします。
８．相談窓口、苦情対応
- 当事業所のサービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応致します。
| 電話番号 | ０５６６－６２－９１９０ | ＦＡＸ番号 | ０５６６－９３－９２０１ |
| 担当者 | 山岸 希依 | ||
| その他 | 相談・苦情については、所長（管理者）及び担当訪問看護師が対応します。
不在の場合でも、応対した者が必ず「苦情相談記録表」を作成し、担当者、管理者に引き継ぎます。 |
||
- その他、お住まいの区役所及び愛知県国民健康保険団体連合会においても苦情申し立て等ができます。 ※介護保険の場合
| 愛知県国民健康保険団体連合会
介護福祉課苦情相談室 （国保連） |
所在地：名古屋市東区泉一丁目6番地5号
南館7階 |
| 電話番号：052-971-4165 | |
| FAX番号：052-962-8870 | |
| 対応時間：月曜日～金曜日の9:00～17:00 | |
| 刈谷市役所 長寿課 | 所在地：刈谷市東陽町1-1 |
| 電話番号：0566-62-1013 | |
| FAX番号：0566-24-2466 | |
| 安城市役所 高齢福祉課 | 所在地：安城市桜町18-23 |
| 電話番号：0566-71-2226 | |
| FAX番号：0566-74-6789 | |
| 高浜市役所福祉部 介護保険障ガイグループ | 所在地：高浜市春日町5丁目165番地 |
| 電話番号：0566-52-9871 | |
| FAX番号：0566-52-7918 | |
| 知立市役所 長寿課 介護保険係 | 所在地：知立市広見3丁目1番地 |
| 電話番号：0566-95-0112 | |
| FAX番号：0566-83-1141 |
９．運営法人の概要
| 名 称 | 有限会社 たたみ総合サービス |
| 代 表 者 | 廣瀬 喜朗 |
| 所在地・連絡先 | 〒448-0805 愛知県刈谷市半城土中町2丁目9番地7
電話 0566-21-6808 |
訪問看護サービス説明書（介護保険）
１ サービスの内容
１.「訪問看護・介護予防訪問看護」は、利用者の居宅において看護師その他省令で定めるものが利用上の世話、又は必要な診療の補助を行うサービスです。
２. 事業者は、次の日程により訪問看護サービスを提供します。
３. サービスは、「訪問看護計画書」に沿って計画的に提供します。
| 曜日 | 時間帯 | 内容（概要） | |
| （１） | 曜日 | ： ～ ： |
|
| （２） | 曜日 | ： ～ ： |
|
| （３） | 曜日 | ： ～ ： |
|
| （４） | 曜日 | ： ～ ： |
|
２ サービス提供の記録等
１．サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録書」等の書面に記載します。
２．事業者は、一定期間ごとに「訪問看護契約書」の内容に沿って、サービス提供の状況、目標達成等の
状況等に関する「訪問看護記録書」その他の記録を作成します。
３．事業者は、前記「訪問看護記録書」その他の記録を作成完成後5年間は適正に保管し、利用者の求め
に応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
３ 管理者
管理者は次のとおりです。
サービスについてご相談やご不満がある場合には、どんなことでもお寄せください。
氏名：山岸 希依 連絡先：０５６６－６２－９１９０
４ 利用者負担金
１. 利用者からいただく利用者負担金は、別表の通りです。
２. この金額は、介護保険の法定利用料に基づく金額です。
３. 介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場合を含む）には、全額自己負担となります。（介護保険外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画を作成する際に居宅支援専門員から説明のうえ、利用者の同意を得ることになります） 別表参照
４. 利用者負担金は、集金・振込み・口座振替（毎月２７日引落）になります。
| サービス | 算定根拠（単価×回数 加算） | 基本利用料（１０割） | 利用者負担金（１割） | |
| (１) | 円 | 円 | ||
| (２) | 円 | 円 | ||
| (３) | 円 | 円 | ||
| (４) | 円 | 円 | ||
| (５) | 円 | 円 | ||
| 合 計 | 円 | 円 | ||
| 交通費（サービス地域外のみ） □不要 □必要 → | 円 | |||
| 総 計 | 円 | |||
（注）交通費は、事業者の通常のサービス地域をこえる場合にのみ必要となります。
５ キャンセル
１．利用者がサービスの利用を中止する際には、すみやかに次の連絡先までご連絡ください。
連絡先 ０５６６－６２－９１９０
２．利用者の都合でサービスを中止にする場合には、できるだけサービス利用の前々日までにご連絡
ください。連絡がなく訪問看護師がお家に伺った場合は、キャンセル料を申し受けることとなります
ご了承ください。ただし、利用者の容体の急変など、緊急やむをえない事情がある場合は、キャンセル
料は不要です。
キャンセル料金 ２０００円
６ その他
サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①看護師等は、年金の管理、金銭の貸借などの金銭の取扱いはいたしかねますので、ご了承ください。
②看護師等は、介護保険制度上、利用者の心身の機能の維持回復のために療養上の世話や診療の補助を
行うこととされていますので、ご了承ください。
③看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、御遠慮させていただきます。
④送迎サービスは行なっておりませんので、ご了承ください。
訪問看護契約書（訪問看護・介護予防訪問看護）（介護保険用）
愛と感謝の訪問看護リハビリステーションかりや
第１条（契約の目的）
１ 事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対し可能な限り居宅においてその
有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、介護給付の対象となる訪問看護サー
ビスを提供します。
２ それぞれのサービス内容の詳細は、別紙に記載のとおりです。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、 年 月 日から 年 月 日までとします。
２ 上記の契約期間は、契約満了の2日前までに利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出
がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（訪問看護計画等）
１ 事業者は、利用者の日常生活の状況及びその意思を踏まえて、利用者の居宅サービス計画（ケアプラン）
に沿って、必要となるサービス種類ごとに「訪問看護計画」を作成し、これに従って計画的に
サービスを提供します。
２ 事業者は、利用者がサービス内容や提供方法等の変更を希望する場合で、その変更が居宅サービス計画
（ケアプラン）の範囲内で可能なときは、速やかに「訪問看護計画」の変更等の対応を行います。
３ 事業者は、利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援
事業者への連絡調整等の援助を行います。
第４条（サービス提供の記録等）
１ 事業者は、利用者に対してサービスを提供するごとに、当該サービスの提供日、内容及び介護保険から
支払われる報酬等の必要事項を、所定の書面に記載します。
２ 事業者はサービスの提供に関する記録を整備し、完結日から5年間保存します。
３ 利用者は、事業者に対し、いつでも第1項、第2項に規定する書面そのほかのサービスの提供に関する
記録の閲覧、謄写を求めることが出来ます。ただし、謄写に関しては、事業者は利用者に対して、実費
相当額を請求できるものとします。
第５条（利用者負担金及びその滞納）
１ サービスに対する利用者負担金は、サービスごとに別紙に記載するとおりとします。ただし、契約有効
期間中、介護保険等の関係法令の改正により利用者負担金の改定が必要となった場合には、改定後の
金額を適用するものとします。この場合には、事業者は法令改正後速やかに利用者に対し改定の施行
時期及び改定以後の金額を通知し、本契約の継続について確認するものとします。
２ 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を３ヶ月以上滞納した場合には、事業者は１
ヶ月以上の相当な期間を定めてその支払いを催告し、期間満了までに支払わない時に限り、文書によ
り契約を解除することが出来ます。
３ 事業者は、前項の催告をした後、契約を解除するまでの間に、居宅サービス計画を作成した居宅介護支
援事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画の変更、介護保険外の
公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。
第６条（利用者の解約等）
１ 利用者は、少なくとも３日前までに事業者に予告することにより、いつでも、この契約を解約すること
が出来ます。
２ 利用者は、事業者が定められたサービスを提供しなかった場合その他この契約に違反した場合には、
直ちにこの契約を解除することができます。
第７条（事業者の解除）
事業者は、利用者の著しい不信行為によりこの契約を継続することが困難となった場合には、その理
由を記載した文書を交付することにより、この契約を解除することが出来ます。この場合には、事業
者は、居宅サービス契約を作成した居宅介護支援事業者にその旨を連絡します。
第８条（契約の終了）
利用者が介護保険施設等に入所し、又は要介護認定が受けられなかったこと等により、相当期間以上に
わたり、この契約が目的とするサービスが提供できなくなった場合には、この契約が終了するものと
します。この場合には、事業者は、速やかに利用者に通知するものとします。
第９条（事故時の対応等）
１ 事業者は、サービスの提供に際して利用者のけがや体調の急変が合った場合には、医師や家族への連絡
その他適切な措置を迅速に行います。
２ 事業者は、サービス提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を
賠償します。ただし事業者の故意又は過失によらないときは、この限りではありません。
第１０条（秘密保持）
１ 事業者は、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密については、利用者又は第三者の生命・身体等
に危険がある場合など、正当な理由がある場合を除き、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすこと
はありません。
２ 事業者は、文書により利用者又はその家族の同意を得た場合には、居宅介護支援事業者との連絡調整
その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を用いることが出来るものとします。
第１１条（苦情対応）
１ 利用者は提供されたサービスに苦情がある場合には、事業者・介護支援専門員・市町村又は国民健康保
険団体連合に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申し立て又は相談が
あった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
３ 事業者は、利用者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすること
はありません。
第１２条（契約外条項等）
１ この契約及び介護保険法等の関係法令で定められていない事項については、関係法令の趣旨を尊重して、
利用者と事業者の協議により定めます。
２ この契約書は、介護保険法に基づくサービスを対象としたものですので、利用者がそれ以外のサービスを
希望する場合には、別途契約するものとします。
【個人情報の保護に関する取扱いについてのお知らせ】
愛と感謝の訪問看護リハビリステーションかりやでは、ご利用者が安心して訪問看護を受けられるように、
ご利用者の個人情報の取扱いに万全の体制で取り組んでおります。
ご不明な点などございましたら、担当窓口にお問い合わせください。
○個人情報の利用目的について
当訪問看護ステーションでは、ご利用者の個人情報を下記の目的で利用させていただきます。
これら以外の利用目的で使用場合がある場合は、改めてご利用者の同意をいただくようにいたします。
○個人情報の訂正・利用停止について
当訪問看護ステーションが保有しているご利用者の個人情報の内容が事実と異なる場合などは、
訂正・利用停止を求めることができます。調査の上、対応いたします。
○個人情報の開示について
ご自身の訪問看護記録等の閲覧や複写をご希望の場合は、担当者までお申し出下さい。
なお、開示には手数料がかかりますのでご了承ください。
○相談窓口のご案内
ご質問やご相談は管理者までお気軽にお寄せください。
【法人におけるご利用者の個人情報の利用目的】
訪問看護を実施するため、以下の範囲で個人情報を利用させていただきます。
○訪問看護ステーション内での利用
・ご利用者に提供する訪問看護サービス（計画・報告・連絡・相談等）
・医療保険・介護保険請求等の事務
・会計・経理等の事務
・事故等の報告・連絡・相談
・ご利用者への看護サービスの質向上（ケア会議・研修等）
・その他、ご利用者に係る事業所の管理運営業務
○他の事業所等への情報提供
・主治医の所属する医療機関、連携医療機関、相談支援事業所、介護支援専門員、
障がい及び介護サービス事業者、市や県の担当部署や保健所等との連携、照会への回答
・その他の業務委託
・家族等介護者への心身の状況説明
・医療保険・介護保険事務の委託
・審査支払機関へのレセプト提出、審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
○その他上記以外の利用目的
・看護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・訪問看護ステーションで行われる学生の実習への協力
・学会等での発表（原則、匿名化。匿名化が困難な場合は利用者の同意を得ます）
個人情報使用同意書
私（利用者及びその家族）の個人情報については、次に記載するところにより
必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１．使用する目的
利用者のための訪問看護計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議 及び
主治医の所属する医療機関、連携医療機関、相談支援事業所、介護支援専門員、障がい及び介護サービス事業者
市や県の担当部署や保健所等との連携において必要な場合。
２．使用する事業者の範囲
利用しているサービスの事業者、これから利用予定のあるサービスの事業者、医療関係者、行政等。
３．使用する期間
年 月 日 から 契約終了まで。
４．条件
（１）個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう
細心の注意を払うこと。
（２）個人情報を使用した会議の相手方、内容等の経過を記録しておくこと。